■氏名
■生年月日
生まれてから３０日以内の場合は、生まれた時刻も記入
■死亡したとき 日付、時間
■死亡したところ 場所の住所を書きます
■住所 住民登録をしているところ
■本籍
本籍地と戸籍の筆頭者名、外国人の場合は国籍だけ記入
■夫または妻（内縁は含まれません）
いる場合は年齢。いない場合は、未婚、死別、離別の選択
■世帯のおもな仕事
■職業・産業
国勢調査の年の４月１日から、翌年３月３１までの間の時だけ記入
■届出人
死亡した人との関係、住所、本籍地、戸籍の筆頭者の氏名、
署名、生年月日、押印